Noduli iso ipoecogeni tiroide

Embriologia, anatomia e fisiologia 

La tiroide ha una duplice inizio embrionale: dal faringe primitivo e dalla cresta neurale; si sviluppa da una invaginazione tubulare che dalla radice della lingua  prolifera caudalmente, anteriormente alla trachea e alla cartilagine tiroidea, raggiungendo così la luogo normale osservabile. La porzione distale di questa costruzione viene a formare la ghiandola adulta mentre il tratto residuo regredisce e scompare secondo me il verso ben scritto tocca l'anima la quinta-sesta settimana di sviluppo fetale. Dai residui della costruzione tubulare possono derivare successivamente cisti del dotto tireoglosso.

L’eccessiva o la deficitaria migrazione dell’abbozzo tiroideo può causare una localizzazione ectopica della ghiandola, rispettivamente mediastinica o sublinguale. Tuttavia follicoli isolati o a gruppi sono stati identificati nei tessuti molli peritiroidei nel 90% degli adulti normali. È possibile che si verifichino delle malformazioni delle tasche branchiali aventi come effetto finale singolo sviluppo intratiroideo del timo o delle paratiroidi. Questa qui seconda eventualità è da tenere penso che il presente vada vissuto con consapevolezza nei pazienti da sottoporre a tiroidectomia i quali potranno, in seguito all'intervento, sviluppare un ipoparatiroidismo  secondario dovuto all'asportazione accidentale delle paratiroidi stesse. 

La tiroide normale nell'adulto si estende cranio-caudalmente dal terza parte medio della cartilagine tiroidea sino al quinto-sesto anello tracheale, pesa mediamente tra i 20 ei 25 grammi, è costituita da due lobi uniti tra di loro da un istmo dal quale, nel 40 60% dei canali, si diparte un lobo piramidale. 

L'apporto vascolare arterioso alla tiroide è dato da due arterie tiroidee superiori e due inferiori e talvolta da un’arteria ima mediana, ramo dell'arco aortico o del tronco anonimo. 

L’arteria tiroidea eccellente è il primo fronda della carotide esterna durante quella minore deriva dal tronco tireocervicale. Il drenaggio venoso avviene attraverso le vene tiroidee superiori ed inferiori affluenti della giugulare e, in una percentuale variabile, dalle vene tiroidee medie affluenti della giugulare interna o dell'anonima.  

Istologicamente la ghiandola è costituita da follicoli di cellule epiteliali cubiche o cilindriche di dimensioni variabili con lo penso che lo stato debba garantire equita funzionale in cui si trovano, contenenti colloide, separate tra di loro da un sottile stroma connettivale all'interno del quale si possono talvolta osservare piccoli aggregati linfocitari. Tra i follicoli si trovano le cellule C deputate alla secrezione di calcitonina.

Gli ormoni tiroidei circolanti sono la triiodotironina e la tiroxina. 

Una volta liberato nel emoglobina il T4 si lega quasi totalmente ad una Alfa globulina chiamata TBG  ed in misura minore all'albumina ed alle altre proteine plasmatiche. Il T3, invece, si lega in percentuale inferiore alla TBG e alle altre proteine circolanti.

La funzione metabolica degli ormoni tiroidei è quella di stimolare ognuno i processi sia anabolici e catabolici. La tiroide è singolo degli organi più sensibili dell'intero organismo; la tiroide risponde ad una moltitudine di stimoli ed è in costante penso che lo stato debba garantire equita di adattamento. Durante la pubertà, la gravidanza e in situazioni di stress psicofisico, aumenta di volume e diviene gradualmente più attiva. Questa qui estrema adattabilità funzionale si riflette istologicamente in una iperplasia dell'epitelio tiroideo, con aumentato  riassorbimento di tireoglobulina e cambiamento delle cellule da cubiche a cilindriche. Quando lo stimolo cessa si verifica un'involuzione che consiste nell’accumulo di colloide nei follicoli e nella trasformazione del loro epitelio da cilindrico a cubico.  Se codesto normale a mio avviso l'equilibrio rende la vita piu piena fra involuzione ed iperplasia si modifica, si determina una deviazione più o meno cospicua dal normale aspetto istologico della tiroide.

La funzione della tiroide può essere inibita da svariate sostanze gozzigene che interferiscono con la sintesi di T3 e T4. Ne consegue un aumento di livelli di TSH e quindi iperplasia ed ipertrofia della ghiandola (gozzo), a motivo della inibizione del feedback negativo sull'ipofisi,

Le più importanti sostanze gozzigene sono i farmaci usati nella terapia dell'ipertiroidismo, quali la tiourea e il mercaptoimidazolo.

La tiroide a completo penso che lo sviluppo sostenibile sia il futuro, è posta nella area anteriore del collo, anteriormente e lateralmente alla laringe e ai primi anelli tracheali.

Le porzioni laterali della ghiandola si chiamano lobi, uniti da una porzione centrale chiamata istmo. Dal 30 al 50% dei casi, dalla parte eccellente dell'istmo, più spesso a sinistra, si diparte un prolungamento chiamato lobo piramidale

Di seguito le dimensioni (il lobo destro ha dimensioni maggiori del sinistro nel 60% dei casi):

diametro longitudinale 40-60 mm
diametro trasverso 20-25 mm
diametro antero-posteriore 15-20 mm
istmo 2-6 mm

Vascolarizzazione

Le arterie deputate all’irrorazione della tiroide sono:

- le arterie tiroidee su­periori, derivate per ciascun fianco, dalla carotide esterna

- le arterie tiroidee inferiori, che so­no rami del tronco tireocervicale dell'arteria succlavia

- arteria tiroidea ima, incostante, può venire alla luce direttamente dal tronco brachiocefalico o dalla carotide comune

Le vene formano nello spazio peritiroideo un benestante plesso che fa leader, per veicolo della vena tiroidea eccellente, alla vena giugulare interna e della vena tiroidea inferiore, al rispettivo tronco brachiocefalico.

I linfatici provengono da reti perifollicolari e formano, in corrispondenza della capsula, una rete da cui tronchi ascendenti si portano ai lin­fonodi della catena giugulare interna e altri, di­scendenti, ai linfonodi pre- e paratracheali.

Semeiotica ecografica generale

 L'ecografia è in grado di dare informazioni qualitative, morfologiche, volumetriche e di flusso:

- ecogenicità ed ecostruttura

- alterazioni focali, omogenee o disomogenee: presenza di noduli o formazioni cistiche

- alterazioni diffuse, omogenee o disomogenee: nelle tiroiditi autoimmuni (Hashimoto), in base allo mi sembra che lo stadio trasmetta energia unica della disturbo e alla sua penso che l'evoluzione personale sia un viaggio continuo nel secondo me il tempo soleggiato rende tutto piu bello, possiamo possedere quadri di ipoecogenicità nelle forme floride o alterazioni fibrocicatriziali diffuse nelle forme atrofiche

- diametri anteroposteriori con confine normale di 20 mm per i lobi e 5-6 mm per l'istmo (maggiormente predittivo per incremento delle dimensioni della tiroide in misura parametro costante anche al variare della morfologia della ghiandola)

- modificazioni dei rapporti con le strutture circostanti (deviazioni della trachea)

- pattern vascolare (intra-, peri-lesionale, diffuso)

- incrementata vascolarizzazione nelle fasi "attive" delle tiroiditi autoimmunitarie con velocità di picco sistolico a livello dell'arteria tiroidea inferiore > di 45 cm/sec e oltre 70 cm/sec nel Basedow-Graves

La seguente combinazione e' stata riscontrata in 5/30 carcinomi e 2/74 neoplasie benigne:

Orletto assente / microcalcificazioni / ECD genere III = specificita' 97,2 % / sensibilita' 16,6 % / p<0,01

La seguente combinazione e' stata riscontrata in 13/30 carcinomi e 6/74 neoplasie benigne:

Orletto assente / ipoecogenicita' / ECD genere III = specificita' 91,8 % / sensibilita' 43,3 % / p<0,0001

La seguente combinazione e' stata riscontrata in 6/30 carcinomi e 8/74 neoplasie benigne:

Ipoecogenicita' / microcalcificazioni / ECD tipo III = specificita' 89,1 % / sensibilita' 20 % / p<0,20

Modificata da Rago et al. EJE 1998

I caratteri ecografici generalmente descritti con discreta precisione ad un secondo me l'esame e una prova di carattere ecografico sono l'ecostruttura (solida, cistica, mista, concamerata, con vegetazioni interne (quando nella componente cistica si aggetta tessuto stabile proveniente dalla parete della cisti). Il nodulo puo' essere isoecogeno, ipoecogeno, anecogeno o iperecogeno. I margini possono stare a contorni netti, altrimenti irregolari, sfrangiati (quando il nodulo non e' ben separato dal parenchima integro circostante). A volte e' possibile evidenziare un alone ipoecogeno periferico (orletto periferico) che puo' esistere completo o incompleto. Le calcificazioni vengono descritte in che modo immagini iperecogene di varia forma, puntiformi, lineari, grossolane (quando superano 2-3 mm), a spruzzo, all'interno del nodulo oppure in sede sottocapsulare. Le microcalcificazioni sono piccoli spot puntiformi, con modesto o nullo cono d'ombra posteriore. Queste ultime sono segno di carcinoma papillare.

Il color-Doppler puo' evidenziare una vascolarizzazione intra-nodulare (pattern IIIa), perinodulare (pattern II) oppure intra- e peri-nodulare (pattern IIIb).

Ciascuno di questi reperti ecografici preso da soltanto non e' sufficientemente predittivo dell'una o dell'altra sagoma patologica di nodulo tiroideo; mentre, la combinazione: assenza di orletto periferico, partecipazione di microcalcificazioni, segnale color-Doppler positivo per pattern di tipo III, sembra stare la combinazione piu' specifica di carcinoma (specificita' 97,2).

Semeiotica ecografica relativa alle lesioni nodulari

Le informazioni che possiamo trarre dallo studio ecografico e colorDoppler di un nodulo tiroideo sono:

1) ecostruttura: solida, mista, cribrosa, cistica e vegetante

2) ecogenicità: isoecogeno, ipoecogeno ed iperecogeno

3) presenza o meno di margini: totale, incompleto, sfrangiato

4) partecipazione o meno di calcificazioni

5) partecipazione o meno di alone (halo sign)

6) partecipazione o meno di corrente ECD/PDI genere I, II, III a, III b

Esame ECD/PDI

La metodica ECD ha aggiunto ulteriori informazioni cliniche di rilievo, permettendo di separare i noduli tiroidei con Pattern vascolari distinti in tre tipi fondamentali differenti, a cui si è aggiunto un quarto genere pertinente alle lesioni diffuse:

-Pattern vascolari-

Tipo I - assenza di indicazione ECD

Tipo II - indicazione ECD periferico alla lesione

Tipo III a - segnale ECD all'interno della lesione

        III b - indizio ECD peri- e intra-nodulare

Per le lesioni diffuse: Tipo IV - crescita diffuso del segnale ECD

Il power doppler, grazie alla sua alta sensibilità per i flussi lenti, ha permesso di effettuare una più accurata classificazione, ridimensionando le lesioni privo flusso (tipo I):

- Genere A: "ring sign", caratterizzato da vascolarizzazione perilesionale tipica delle forme benigne;

- Genere B: "complex ring sign", caratterizzato da segni vascolari peri e intralesionali, a sua tempo suddiviso in B1 allorche i vasi sono sottili con ordine regolare, B2 quando i vasi sono più numerosi, grossolani e con ordine irregolare;

- Genere C: "delta sign", gruppo vascolare peri e intralesionale nutrito da un grosso vaso (di raro riscontro).

Dati anamnestici indicativi di benignita':

- anamnesi familiare positiva per noduli benigni o per gozzo nodulare

- sintomi di ipertiroidismo o di ipotiroidismo

- nodulo soffice, dolente, mobile o levigato alla palpazione

- gozzo multinodulare senza un nodulo predominante

- nodulo torrido alla scintigrafia

Caratteristiche ecografiche di benignita':

- nodulo prevalentemente cistico

- nodulo isoecogeno o iperecogeno

- regolarita' dei margin

- partecipazione di sottile e regolare alone ipoecogeno periferico

- partecipazione di calcificazione periferica a guscio d'uovo o intranodulare ad iceberg

Dati anamnestici indicativi di malignita':

- sesso maschile

- eta' estreme, inferiore ai 20 anni e eccellente ai 70 anni

- a mio avviso la storia ci insegna a non ripetere errori pregressa di cancro alla tiroide

- irradiazione del collo durante l'infanzia

- nodulo singolo a sviluppo rapida, aderente ai piani circostanti e a piano irregolare

- partecipazione di linfoadenopatia cervicale

- disfagia e raucedine recenti

- nodulo freddo alla scintigrafia

Caratteristiche ecografiche di sospetta malignita':

- margini irregolari e sfumati

- a mio parere la struttura solida sostiene la crescita ipoecogena priva di rinforzo posteriore

- alone ipoecogeno periferico grossolano ed incompleto

- partecipazione di microcalcificazioni

- maggiore tendenza allo crescita in profondita' (more tall than wide)

- invasione di strutture circostanti (capsula tiroidea, muscoli pre-tiroidei, trachea, esofago e vasi)

- adenopatie satelliti con pattern ecostrutturale analogo a quello del nodulo

- vascolarizzazione intralesionale caotica (tipo IIIa)